Cancer de piel

El cáncer de piel es una enfermedad producida por el desarrollo de células cancerosas en las capas exteriores de la piel.



Existen dos tipos: el tipo no melanoma y el melanoma.
El cáncer de tipo no melanoma es el más frecuente y se denomina no melanoma porque se forma a partir de otras células de la piel que no son los melanocitos. Dentro de este tipo se encuentran todos los cánceres de piel menos el melanoma maligno que es menos frecuente y más maligno y que se explica más adelante.

El cáncer de piel se da más en las personas de piel blanca y que han pasado mucho tiempo expuestas a los rayos solares. Aunque puede aparecer en cualquier parte de la piel, es más frecuente que se presente en la cara, cuello, manos y brazos.

Este cáncer es el más frecuente de todos los tipos de cáncer, representando casi la mitad de los casos. Aunque el índice de supervivencia es alto.

En España el cáncer tipo no melanoma, en 1995, representó el 0,6% de todas las defunciones por cáncer para ese año y una tasa de mortalidad de 1,3 por 100.000 habitantes. Esta cifra es parecida para el tipo melanoma, habiendo supuesto para ese año, el 0, 7% de las defunciones y una tasa de mortalidad de 1,6 por 100.000 habitantes.

En los últimos años, la incidencia del melanoma maligno ha aumentado espectacularmente, se ha multiplicado por 3,3 en varones y por 2,5 en mujeres, en los últimos veinte años en España. A pesar de esto, representa menos del 3% de todos los tumores. No se ha esclarecido aún la causa de su aumento.
Se puede reconocer por un cambio en el aspecto de la piel, como una herida que no sana o una pequeña protuberancia. También puede aparecer una mancha roja, áspera o escamosa.

Ante cualquier cambio o anormalidad de la piel, hay que acudir al médico. Éste puede extraer una muestra y analizarla (biopsia) para comprobar si es un tumor maligno o no.
Tipos de cáncer de piel
Cáncer de piel no melanoma

El carcinoma de células escamosas se desarrolla en las capas intermedias de la epidermis y supone el 20% de todos los casos de cáncer de piel.

Aparece normalmente en áreas que han estado expuestas al sol, como la parte superior de la nariz, orejas, frente, labio inferior y dorso de las manos.

Puede darse también en aquellas zonas de la piel que hayan estado en contacto con productos químicos, que hayan sido sometidas a radioterapia, o que se hayan quemado. En el área genital, aparece con menor frecuencia.

Generalmente suele presentarse un abultamiento rojo y duro. A veces, puede tener un aspecto, escamoso, o sangrar y desarrollar una costra que nunca cura. A medida que aumenta de tamaño va teniendo forma nodular y, en ocasiones, presenta una superficie verrugosa. Al final, se convierte en una úlcera abierta y crece dentro del tejido subyacente.

A través del sistema linfático, puede extenderse a cualquier parte del cuerpo.

El carcinoma de células basales es el tipo más común de cáncer de piel no melanoma. Alrededor del 75% de todos los tumores cancerosos de la piel son carcinomas de células basales.

Afecta a la capa inferior de la epidermis, formada por células basales. Y suele darse en aquellas zonas que han estado expuestas al sol, como la cabeza y el cuello.

Su crecimiento es lento y rara vez se extiende a otras partes del cuerpo por lo que es menos agresivo que el carcinoma de células escamosas. Aunque no por esto hay que dejar de tratarlo, ya que si no se hace, con el tiempo, se extenderá a los tejidos circundantes y a los huesos.

El aspecto que presenta es un pequeño abultamiento con una apariencia suave y brillante. Pero también puede tener forma de cicatriz, siendo firme al tacto. Generalmente se desarrolla de forma lenta aunque la velocidad varía de uno a otro.

No es infrecuente que vuelva a aparecer una vez que la persona ha sido tratada. Del 35% al 50% de las personas diagnosticadas, desarrollarán un nuevo cáncer de piel en un plazo de cinco años a partir del primer diagnóstico.

Otros tipos menos frecuentes:

Sarcoma de kaposi: se origina en la dermis aunque también puede darse en los órganos internos.

El sarcoma de kaposis adopta dos formas:
Aquella que se suele desarrollar en las persona enfermas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y en niños y jóvenes del África ecuatorial. Esta forma crece muy deprisa y suele afectar a los órganos sanguíneos de los órganos internos.

Antes de la aparición de esta enfermedad, sólo la solían presentar ancianos de origen europeo mediterráneo. En estas personas crece de forma muy lenta sobre la piel y rara vez se propaga.

En los primeros el aspecto característico es una peca rosada, roja o púrpura de forma redondeada u ovalada, en cualquier parte del cuerpo aunque es más frecuente en la cara. Estas pecas con el tiempo se van extendiendo a varias zonas del cuerpo, incluso en órganos internos, causando por esto una hemorragia.

En los segundos, suele aparecer como una mancha de color violáceo o pardo oscuro en las piernas o en los dedos de los pies. Suele aumentar su profundidad ocasionando una úlcera sangrante. También puede diseminarse por la pierna.

El linfoma cutáneo se produce cuando los linfocitos de la piel (células del sistema inmunológico o de defensa) se vuelven malignos. La dermis contiene un número considerable de linfocitos. El tipo más común de éstos, es el linfoma cutáneo de células T o micosis fungoide. Se desarrolla durante varios años, de forma muy lenta. En los estadios iniciales, se puede notar picor en la piel y presentar zonas oscuras y secas. Cuando la enfermedad se ha desarrollado se la denomina micosis fungoide. Se corre riesgo de infección, cuanto mayor es el área afectada.

Esta enfermedad puede extenderse a través de los vasos linfáticos a otros órganos como el pulmón, hígado, etc.

Cuanto más pronto se realice el diagnóstico, más posibilidades hay de curación.

Cáncer de piel melanoma

Esta enfermedad se desarrolla en los melanocitos, células de la piel que producen la melanina que le da color. Los melanocitos se encuentran en la epidermis, capa de la piel más externa.

El melanoma es el tipo de cáncer de piel menos común y más grave. Puede extenderse a otras partes del cuerpo a través de la sangre o del sistema linfático. Si se diagnostica pronto, su pronóstico es mejor.

Se puede presentar a partir de lunares ya existentes, o como una formación nueva, pequeña y pigmentada, que aparece en una zona de la piel normal.
Habrá que consultar con el médico siempre que se note un cambio en el tamaño, forma o color de un lunar. O un lunar que está hinchado o que duele al tocarlo o que exuda o sangra.

Por lo general, en los hombres suele aparecer en el tronco y en las mujeres, es más frecuente en la parte inferior de las piernas. Estas personas suelen tener la piel clara. Puede aparecer en personas de piel más oscura, en zonas de las manos, planta de los pies, y debajo de las uñas.

El melanoma representa un 4% de todos los tipos de cáncer de piel. Pero, debido a su malignidad, es responsable de, aproximadamente, un 79% de las muertes por cáncer de piel.

El número de personas afectadas por este tipo de cáncer ha aumentado en los últimos años. En España se ha multiplicado por más de tres en varones y por algo más de dos en mujeres, en los últimos veinte años. En Estados Unidos, el número de casos se ha multiplicado por dos, desde 1973, y mueren aproximadamente unas 6.000 personas al año.
Prevención del cáncer de piel

El principal factor de riesgo en este cáncer es una exposición excesiva a la radiación ultravioleta.

Evitar una intensa o prolongada exposición al sol, intentando no exponerse en horas en las que la radiación solar es mayor es la mejor medida de prevención que se puede utilizar.

Otras formas son la utilización de materiales que protejan aquellas zonas más delicadas como es el uso de sombreros, de gafas que absorban los rayos ultravioleta de un 99% a un 100%, o utilizar telas adecuadas para cubrir la piel.

El uso de cremas protectoras solares reduce el peligro de la exposición. Deben utilizarse correctamente, hay distintos grados según sea el tipo de piel. Además deben de emplearse con un tiempo de antelación a la exposición solar.

Como se ha visto, las cabinas y las lámparas bronceadoras resultan peligrosas, por lo que deben evitarse.

Cuando se observe un lunar que ha cambiado de aspecto, o que sangra, se debe acudir al médico. Éste lo puede extirpar y realizar una biopsia para comprobar si es maligno o no.

Este tipo de cáncer puede prevenirse más que muchos otros. Siguiendo las anteriores instrucciones pueden disminuirse o anularse gran parte de los factores de riesgo, con lo que las posibilidades de padecer un cáncer de piel también disminuyen.

Principales medidas antes y durante la exposición solar

- Evitar el uso de productos que contengan alcohol y perfumes.

- Elegir el protector solar adecuado, en función del tipo de piel, del lugar de aplicación y de las condiciones ambientales.

- Aplicar una buena cantidad del producto solar 30 minutos antes de tomar el sol, sobre la piel seca.

- Evitar tomar el sol entre las doce de la mañana y las cuatro de la tarde, en zonas de gran altitud, y en lugares próximos al ecuador.

- El agua, la nieve y la arena actúan reflejando los rayos solares y aumentando su intensidad. Es por este motivo, por lo que pueden producirse quemaduras incluso en la sombra.

- Las primeras veces que se tome el sol, se deberá emplear un factor de protección más elevado.

- Aún en los días nublados, hay que utilizar el protector solar.

- Hay que ingerir muchos líquidos para compensar la pérdida de líquidos debido a la exposición solar.

- Después de un baño, cuando se haya sudado mucho, o tras pasar dos horas de la anterior aplicación, habrá que volver a aplicar la crema protectora.

- Tras la exposición al sol, hay que ingerir muchos líquidos debido a la pérdida de éstos.
Síntomas del cáncer de piel

El cáncer de piel no melanoma puede tener el aspecto de diversas marcas en la piel.
Los carcinomas de células basales aparecen en forma de áreas de color rojo, planas o escamosas, o de pequeñas áreas cerosas, brillantes y translúcidas al relieve que pueden sangrar. Puede haber algún vaso sanguíneo irregular visible, o mostrar áreas de color azul, café o negro.

Los carcinomas de células escamosas pueden tener forma de protuberancias crecientes, de superficie áspera, o planos como manchas rojizas de la piel que crecen lentamente.

El melanoma puede aparecer como un cambio en aquellas manchas de la piel. Cualquier llaga, protuberancia, marca, etc. que sea sospechosa pudiera ser un melanoma. La piel puede volverse áspera o escamosa o puede sangrar o exudar.

Se puede dar un melanoma a partir de un lunar, que cambie de aspecto, o textura. Por lo general, un lunar es una mancha de color uniforme, de color café, canela o negro en la piel. Tienen menos de seis milímetros de diámetro y puede estar presente desde el nacimiento o puede aparecer en la infancia o juventud.

La mayoría de las personas tienen lunares que son benignos. Es importante reconocer sus cambios.

La regla del ABCD puede ayudar a reconocer las características de un melanoma:

Asimetría: la mitad del lunar no se corresponde con la otra mitad.
Bordes irregulares: los bordes del lunar son desiguales.
Color: el color del lunar no es uniforme, sus tonalidades varían desde un marrón a un rojo, o azul.
Diámetro: el lunar tiene más de 6 milímetros de ancho.
Aunque esta regla es útil para la mayoría de los melanomas, no todos se ajustan a estas características.
Diagnostico

El médico se basará en los síntomas que presente la piel del paciente y la historia clínica.

Cuando se sospeche la existencia de alguna anomalía, se realizará una biopsia. Con la biopsia se analiza el tejido bajo el microscopio para examinar el tipo de células que presenta.

Dependiendo de donde se encuentre la alteración de la piel y del tipo que sea, así se realizará un tipo de biopsia u otro.

Biopsia por raspado: se insensibiliza la zona de piel a biopsiar con anestesia local y se raspan las capas superiores de la piel con una hoja de bisturí.
Biopsia por punción: se extrae una muestra de piel más profunda.

Biopsias incisionales y escisionales: se extrae una cuña de piel. Se realiza para tumores más profundos. Con la biopsia incisional sólo se extrae una parte del tumor para analizarlo. Con la biopsia excisional se extirpa todo el tumor. Si la extensión de la piel afectada es grande, se realizará una biopsia incisional, en un primer momento, para no deteriorar mucho la imagen de la persona.

Biopsia por aspiración con aguja fina: se utiliza una jeringuilla con una aguja fina para extraer pequeñas partículas del tumor. No se utiliza para el diagnóstico de un lunar sospechoso pero sí para biopsiar los ganglios linfáticos cercanos a un melanoma.

Cuando se sospecha que el estadio del cáncer es alto, se realizarán otras pruebas para el diagnóstico de la extensión.

Se realizará un estudio analítico que incluya fosfatasa alcalina, transaminasas y lactatodeshidrogenasa. Este análisis ayudará a valorar la afectación de otros órganos según las alteraciones que se observen en él.

La radiografía de tórax servirá para comprobar la existencia de metástasis en pulmones.

Otros estudios más complejos pueden incluir la tomografía craneal, torácica o abdominal. La tomografía consiste en una técnica de rayos X, utiliza un haz giratorio, con la que se visualiza distintas áreas del cuerpo desde diferentes ángulos.

La punción aspirativa con aguja fina se puede utilizar para tomar una muestra de cualquier órgano que se sospeche afectado y analizarla al microscopio.

Tratamientos del cáncer de piel
Cáncer de piel no melanoma


La mayoría de los carcinomas de células basales y de células escamosas se curan mediante cirugía menor. Existen varios tipos de cirugía que se emplearán según sea la localización y el tipo de tumor.

Escisión simple: el tumor y una porción de tejido circundante se extirpan mediante bisturí. Luego se cosen los bordes.

Electrodesecación y curetaje: el tumor se extrae raspando el tejido con un instrumento llamado cureta. Después se trata el tejido donde se encontraba el tumor con una aguja eléctrica para destruir las células cancerosas que queden. Generalmente se precisa la repetición de este método varias veces y suele dejar una pequeña cicatriz.

Criocirugía: se utiliza nitrógeno líquido para congelar y así destruir las células cancerosas. Esta técnica se utiliza frecuentemente en la queratosis actínica así como en el carcinoma de células basales y células escamosas de pequeño tamaño.

Cirugía de Moh: el cirujano elimina la capa de piel que parece estar afectada por el cáncer y lo examina inmediatamente al microscopio. Luego vuelve a extraer algo del tejido circundante y lo vuelve a examinar al microscopio. Este proceso lo repite hasta que no observa ninguna célula anormal al microscopio.

Cirugía por láser: se utilizan los rayos láser para vaporizar las células cancerosas. Esta técnica se emplea en el carcinoma de células basales muy superficiales y en el carcinoma de células escamosas in situ.

Cirugía de ganglios linfáticos: si los ganglios cercanos al cáncer están inflamados habrá que extirparlos mediante cirugía.

Quimioterapia

Existen diversas formas de administración y numerosos tratamientos, cuyas formulaciones avanzan rápidamente a medida que la ciencia progresa.

Cuando se emplean de forma tópica, los fármacos llegan a las células más cercanas de la superficie de la piel por lo que este modo de empleo se utilizará sólo para las condiciones premalignas. Este tipo de medicamento enrojece la zona donde se aplica, y la hace más sensible al sol, por lo que habrá que protegerla durante unas semanas del sol.

Si el cáncer se encuentra en una etapa avanzada se empleará la quimioterapia sistémica, es decir, aquella que llega a todas las partes del organismo. Este último tipo (administrada sola o junto con la radioterapia) no puede curar un cáncer de la piel no melanoma que haya hecho metástasis.

Radioterapia

Consiste en el empleo de rayos de alta energía, como rayos X, para destruir o disminuir el número de células cancerosas. Es un tratamiento local. Se desarrolla a lo largo de unos días (los que el oncólogo y el radiólogo hayan creído convenientes), y la paciente va de forma ambulatoria a la clínica o sala donde se realice la radioterapia; no tiene que estar ingresada para ello.

En sí, el tratamiento dura unos minutos. No es doloroso sino que es algo parecido a una radiografía sólo que la radiación es mayor y está concentrada en la zona afectada.

La radioterapia se utiliza en este tipo de cáncer en aquellos pacientes que no pueden someterse a cirugía por su estado general. En principio, las personas de edad muy avanzada pueden tener problemas para ser intervenidos quirúrgicamente. Así el segundo tratamiento de elección sería la radioterapia.
Este tratamiento puede curar aquellos tipos de cáncer que se encuentre en estadios bajos. También puede retrasar el crecimiento de aquellos tumores más avanzados.

La radioterapia también puede utilizarse como ayuda al tratamiento de cirugía. Tras ésta, y para asegurar que no se quede ninguna célula cancerosa, se somete al paciente a un tratamiento con radioterapia. También se puede utilizar para radiar las metástasis en otros órganos.

Carcinoma de células basales

La electrodesecación y el curetaje son los tratamientos más empleados para este tipo de cáncer. En tumores de menos de cinco milímetros, después de este tratamiento sólo un 5% de éstos reaparecerán.

La técnica que mayor índice de curación presenta para estos tumores es la cirugía de Moh que resulta beneficiosa para los que se presentan en orejas, ojos, nariz, frente, cuero cabelludo, dedos y área genital. Esta cirugía se emplea para el tratamiento de tumores de gran tamaño, tumores localizados en determinadas áreas críticas y tumores que han reaparecido después de otros tratamientos.

La criocirugía es recomendable para aquellos carcinomas de pequeño tamaño y para determinadas zonas.

Carcinoma de células escamosas

La escisión es la técnica que se suele emplear en este tipo de tumores.

Para los de pequeño tamaño, se recomienda la electrodesecación y el curetaje.
La cirugía de Moh suele recomendarse para los tumores mayores de dos centímetros, para aquellos que han reaparecido, para los que se están extendiendo por los nervios de la piel o para aquellos localizados en ciertas áreas de la cara o en la zona genital.

Para los tumores que se han extendido a otras zonas, tanto en los carcinomas basales como en los carcinomas de células escamosas, se empleará los tratamientos mencionados anteriormente a modo general.

Cáncer de piel melanoma


Los estadios localizados del melanoma tienen unas posibilidades elevadas de ser curados con cirugía. El empleo de ésta para los diseminados se utilizará con intención paliativa, es decir, para disminuir los síntomas.

Cirugía

La lesión primaria debe ser extirpada, incluyendo piel, tejido celular subcutáneo y aponeurosis. Como para realizar el diagnóstico se habrá realizado una biopsia escisional, deberá cortarse por la cicatriz con un margen amplio, entre dos y tres centímetros.

Para los melanomas menores de 0,76 mm., será suficiente extirpar un margen de 1 cm.
Cuando hay ganglios afectados, deberán ser extirpados. Esto se realizará cuando se evidencie una inflamación de los ganglios.

Biopsia de ganglios centinelas: esta técnica se encuentra en estudio y puede realizarse o no según el criterio médico. Consiste en averiguar qué ganglio es el que se drena fluido linfático a la zona del melanoma y analizarlo. Para ello lo que se hace es inyectar una sustancia, coloreada o con un componente radioactivo, en la zona del melanoma. Al cabo de un tiempo, se podrá observar coloreado o con el compuesto radioactivo aquel ganglio que haya absorbido la sustancia y que será el que pueda contener mayor número de células cancerosas, si el cáncer se ha extendido. Cuando se ha localizado el ganglio, se toma una muestra y se analiza al microscopio. Si presenta células cancerosas, se extirpará. También se extirparán los ganglios linfáticos restantes de esa zona.

Si se ha evidenciado la existencia de metástasis en otros órganos, puede realizarse una cirugía aunque no tenga como objetivo la curación. A veces la extirpación de metástasis en otros órganos, aumenta el tiempo de vida del paciente o, por lo menos, mejora los síntomas que éste presenta.

Quimioterapia

La quimioterapia sistémica se emplea como tratamiento paliativo de los síntomas.
Se utiliza después del tratamiento de cirugía en algunas metástasis dérmicas, cerebrales, intestinales u óseas.

El tratamiento con un solo fármaco o con combinación de ellos es poco eficaz y las tasas de respuesta no superan el 30%. El tiempo de curación es poco. Aún así se siguen realizando investigaciones combinando varios fármacos.

Los medicamentos que se utilizan con más frecuencia son la dacarbacina (DTIC), la carmustina (BCNU), el taxol, el platino, la vinblastina y la vincristina.

Se pueden emplear distintas combinaciones de medicamentos, recientemente se han descrito resultados alentadores con la asociación de DTIC, platino, BCNU y tamoxifeno.

Algunas combinaciones de quimioterápicos se pueden asociar a medicamentos de inmunoterapia como son el interferón, la interleukina-2 y los anticuerpos monoclonales.